prof. MUDr. LADISLAV ŠENOLT, Ph.D.
Revmatologický ústav, Praha
Revmatoidní artritida je autoimunitní revmatické onemocnění, které postihuje méně než 1% populace, přibližně třikrát častěji ženy a to nejčastěji mezi 35.-55. rokem. Onemocnění vzniká plíživě, narušený imunitní systém napadá vlastní tkáně, zpravidla se projevuje bolestivě nateklými klouby zápěstí, záprstí a dalších drobných kloubů rukou, ale i nohou.
Příznaky
Charakteristická je ranní zatuhlost s nemožností sevřít plně ruku v pěst, je omezená jemná motorika, potíže při chůzi atd. Postižen může být kterýkoliv kloub. Častá je únava, vzácněji i postižení vnitřních orgánů. V průběhu nemoci mohou vznikat destrukce a případně deformity postižených kloubů. Revmatoidní artritida je onemocnění nevyléčitelné, ale v současné době většinou dobře léčitelné. Nezbytná je časná diagnostika a rychlé nasazení tzv. chorobu-modifikující léčby. Léčba je komplexní a léčebná strategie musí být zvolena individuálně. Své uplatnění má i podpůrná fyzioterapie.
Léčba časné fáze nemoci
Základním principem léčby je dovést onemocnění do stavu, kterému my lékaři říkáme remise nebo nízká aktivita nemoci. V časné fázi nemoci se většinou tohoto stavu podaří dosáhnout během 3-6 měsíců u většiny lidí, nově nasazená léčba je zpravidla účinná a dobře snášená.
Revmatoidní artritida je autoimunitní revmatické onemocnění, které postihuje méně než 1% populace, přibližně třikrát častěji ženy a to nejčastěji mezi 35.-55. rokem.
Lékař by měl pravidelně vyhodnocovat aktivitu nemoci, která se nestanovuje jednoduše, opírá se zejména o počty bolestivě nateklých kloubů a laboratorní zánětlivé ukazatele (CRP nebo sedimentace). Pro hodnocení aktivity, potažmo účinnosti léčby se používají specifické kompozitní indexy, nejčastěji používáme skóre aktivity nemoci hodnotící 28 kloubů, tzv. DAS28. Hodnotí se počet bolestivých kloubů, počet oteklých kloubů, sedimentace a globální hodnocení stavu nemoci pacientem. Postupně se však v průběhu nemoci může efekt léčby vytrácet nebo se mohou dostavit nežádoucí účinky léčby. Po určité době tak přibližně polovina pacientů potřebuje počáteční léčbu změnit.
Léčba aktivní nemoci
V případě aktivní nemoci a při zvýšeném riziku rychlé progrese je doporučeno přidat léčbu tzv. cílenou. Rozeznáváme cílenou léčbu biologickou (injekční) a syntetickou (tablety), oba přístupy mají podobnou účinnost a zasahují v porovnání s klasickými neboli konvenčními chorobu-modifikujícími léčivy již blíže k podstatě onemocnění, přesto ji však nedokáží stále vyléčit. Léčba musí být proto dlouhodobá, většinou trvalá.
Preference podávání cílené léčby je individuální, někomu vyhovují předplněné injekční stříkačky nebo pera, které si pacient sám aplikuje v týdenních až měsíčních intervalech, některé typy biologických léčiv se podávají i formou infuze (kapačka) po 6-8 týdnech, případně po 6 měsících (podle typu přípravku). Někomu na druhé straně vyhovuje tabletová forma léčiva, které se podává v denním režimu. Je třeba zmínit, že kombinace cílené léčby s methotrexátem je účinnější než cílená léčba samotná. Pokud není užívání methotrexátu možné, jsou některá cílená léčiva vhodnější než jiná. Cílené léčivé přípravky jsou přibližně stejně účinné a mají podobný bezpečnostní profil. Některá cílená léčiva mohou mít výhodu lepší účinnosti.
Proces cílené léčby
V první linii cílené léčby se v naprosté většině případů podávají biologické léky ze skupiny inhibitorů TNF (tumor nekrotizujícího faktoru). V minulosti byla indikace omezena na vysoce aktivní formu nemoci, v současné době je možné některé z těchto přípravků předepsat i u středně závažné revmatoidní artritidy. Zpravidla k tomu lze přistoupit při přítomnosti rizikových faktorů nepříznivého vývoje, např. vysoce pozitivní autoprotilátky, vysoké laboratorní ukazatele zánětu, funkční omezení nebo erozivní poškození kloubů. Ve druhé linii při selhání prvního cíleného přípravku je možné nasadit jiný inhibitor TNF nebo cílený přípravek s jiným mechanismem účinku. Biologické léky zasahují cíleně na prozánětlivé působky (cytokiny) nebo imunitní buňky (T-lymfocyty a B-lymfocyty), cílená syntetická léčiva regulují nitrobuněčnou signalizaci uvnitř imunitních buněk, kde blokují enzymy zvané Janusovy kinázy.
Závěrem je třeba zmínit, že předepisování cílené léčby je zatím vázáno na specializovaná centra pro podávání cílené/biologické léčby, kterých je ke konci roku 2020 v České republice více než 60.
ZNÁTE HODNOTU SVÉHO DAS SKÓRE?
Víte, co je to DAS skóre? K čemu slouží a jaký je jeho výpočet? Je to důležitý ukazatel závažnosti revmatoidní artritidy a jeho skóre souvisí i s tím, zda má nemocný nárok na úhradu cílené léčby od pojišťovny.
> 5,1 –vysoká aktivita
> 3,2 – ≤ 5,1 – střední aktivita
> 2,6 – ≤ 3,2 – nízká aktivita
≤ 2,6 – remise (zánět se neprojevuje)
CÍL LÉČBY U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
Cílem léčby by mělo být navození remise nebo nízké aktivity nemoci (hodnota DAS menší nebo rovna 3,2) všemi dostupnými prostředky tak, aby nedocházelo k nevratnému poškození kloubů. Začíná se standardní léčbou, v případě přetrvávající aktivity nemoci a při zvýšeném riziku rychlé progrese je doporučena cílená léčba. Cílená léčba (někdy používané také označení biologická léčba) znamenala pro pacienty s revmatoidní artritidou skutečný přelom. Tato léčiva tlumí zánět a zpomalují rozvoj kloubních změn dle rentgenových zobrazení účinněji než standardní léky.
V současné době je k dispozici několik cílených léčiv ve formě injekcí a nejnovější z nich i ve formě tabletové. Cílená léčba je indikována po selhání dostatečně intenzivní standardní léčby (např. metotrexát, sulfasalzin nebo leflunomid) anebo když pacient tuto léčbu špatně toleruje.
HODNOCENÍ AKTIVITY NEMOCI
Při pravidelných kontrolách u lékaře je vždy třeba zhodnotit aktivitu revmatoidní artritidy. Ta se mění jak přirozeně, tak pochopitelně i vlivem terapie. Pokud se u vás objevila revmatoidní artritida nedávno nebo je hodně aktivní, probíhá toto hodnocení v intervalu 1–3 měsíců. Postupně lze tento interval snížit až na půlroční.
Jednou ze základních metod využívaných při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy je index DAS28 (Disease Activity Score – skóre aktivity nemoci). Jedná se o kompozitní index, k jehož výpočtu se používá poměrně složitý vzorec. V potaz se bere 28 kloubů (lokty, ramena, kolena, zápěstí a malé klouby na rukou) a hodnotí se počet bolestivých a počet oteklých. Dále se do tohoto indexu započítává VAS skóre (hodnocení bolesti pacientem na stupnici od 0 do 100) a hodnota sedimentace nebo CRP (známky zánětu, které se stanovují vyšetřením krve). K jeho výpočtu můžete využít i následující odkaz na stránkách České revmatologické společnosti. Výsledné číslo vypovídá o aktivitě revmatoidní artritidy.
ÚHRADOVÁ KRITÉRIA ZAHRNUJÍ DAS 28
DAS28 lze využít pro hodnocení účinnosti terapie, průběhu onemocnění i při volbě léčby. Je však také součástí úhradových kritérií pojišťoven (mj. na základě hodnocení tohoto skóre pojišťovna rozhoduje, zda cílenou léčbu pacientovi proplatí, či nikoliv).
Cílená léčba byla dříve hrazena pacientům se závažnější formou onemocnění. Některé léky z této skupiny pojišťovny hradí nyní již při střední aktivitě onemocnění po selhání standardní léčby, tzn. pokud po léčbě metotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem nebo při jejich nesnášenlivosti přetrvává střední aktivita choroby, tedy je-li DAS28 větší než 3,2. Výběr vhodné terapie je vždy individuální.
Článek z webu revmaticke-nemoci.cz je publikován se souhlasem vydavatele – společnosti MeDitorial.